醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀；無論大病小病，一律往大醫(yī)院涌……當下，就醫(yī)形成本末倒置的“倒金字塔”格局。醫(yī)療資源有的使用過度，有的閑置浪費。
醫(yī)改的最終目標是讓三級、二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各司其職，三級醫(yī)院成為急診、會診和手術(shù)開刀的平臺，二級醫(yī)院成為�？破脚_，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則成為常見病多發(fā)病初級診療平臺。
市第一醫(yī)院在全省率先推出的“1+2+3”新診療模式，無疑是對目前“倒金字塔式”就醫(yī)格局的正面挑戰(zhàn)，那么真正形成“金字塔式”就醫(yī)格局還需幾步棋？
8.5：1的本末倒置
目前，人流量最大的公共場所是哪里？不是商場，也不是火車站，而是大醫(yī)院。
隨便走進一家三級醫(yī)院，到處是急匆匆的腳步，排隊的人群，還有一張張愁眉不展的臉。掛號窗口、診室門前、CT室外……熙熙攘攘，片刻不得安寧。
據(jù)統(tǒng)計，去年哈爾濱市區(qū)二、三級醫(yī)院門診量18473131人次，門診均次費用272.7元；住院量1648838人次，人均次費用10857元。
建設(shè)了長達10余年之久的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，又是怎樣的景象呢？
據(jù)統(tǒng)計，去年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接待門診患者2157430人次，人均次消費70.80元；住院數(shù)量40712人次，人均次消費2098元。
由此推算，去年，哈爾濱市醫(yī)院與社區(qū)門診量之比高達8.5∶1，住院量之比高達40∶1。小病患者到大醫(yī)院就醫(yī)，不但增加自身費用，也勢必造成急癥、疑難雜癥患者就醫(yī)資源被擠占。
習(xí)近平總書記在今年召開的全國衛(wèi)生與健康大會上指出，當前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期。要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。
分級診療被放在5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)之首。市第一醫(yī)院院長孟慶剛說，分級診療要解決的首要問題，就是要明確各層級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該提供什么樣的醫(yī)療服務(wù)。三級醫(yī)院應(yīng)該提供急診、會診、住院等服務(wù)，二級醫(yī)院則屬�？漆t(yī)院，而需求量大、要大力發(fā)展的就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)醫(yī)生看不了的患者，再送到�？疲ǘ墸┽t(yī)院，專科需要會診或緊急處理、長期住院的，再轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院。目前，我們的醫(yī)院服務(wù)格局中，三級醫(yī)院太大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心太弱，就像一個“倒金字塔”，很多患感冒、發(fā)燒的患者直接去三級醫(yī)院，導(dǎo)致資源浪費。
“要解決大醫(yī)院擁堵的問題，必須從分級診療入手，始終把基層作為資源配置的重點，從而使大醫(yī)院的普通門診供給逐漸分流到基層。目前，大醫(yī)院約四成門診患者完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診�！泵蠎c剛坦言。
加固社區(qū)第一道“承重墻”
把倒立的金字塔扶正，讓本該在社區(qū)就診的大醫(yī)院門診患者回歸，強基固本，筑牢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這道“承重墻”至關(guān)重要。
早在2014年，哈爾濱推出的醫(yī)聯(lián)體模式即是分級診療“筑底”工程的重要一步。當年，哈爾濱市所有三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與89個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，成立了30個醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院每天派一名醫(yī)生進駐社區(qū)，大大提升了社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)水平。
哈爾濱市第一醫(yī)院與8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成8個醫(yī)聯(lián)體，成為領(lǐng)辦醫(yī)聯(lián)體最多的大醫(yī)院。該院在完成醫(yī)療行政主管部門下達的“規(guī)定動作”外，增加多項“自選動作”，逐漸將醫(yī)聯(lián)體做大做強。他們?yōu)樯鐓^(qū)免費添置了部分醫(yī)療設(shè)備，與8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開通遠程會診系統(tǒng)，醫(yī)生不但坐診社區(qū)，專家還可以通過遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)隨時為社區(qū)患者把脈問診，答疑解惑。
今年1月，市第一醫(yī)院又在全省率先取消門診靜點，該院門診部常見病多發(fā)病患者被醫(yī)生勸回社區(qū)。
距離市一院較近的道里區(qū)兆麟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責人介紹，市一院取消門診靜點后，部分患者回歸到社區(qū)，上一個感冒高發(fā)季，該社區(qū)靜點患者增加一成多，這群人大多是從市一院轉(zhuǎn)診過來的。
在探索分級診療就醫(yī)新模式的道路上，市第一醫(yī)院始終走在全省前列。前不久，市第一醫(yī)院在分級診療新模式上又邁出新步伐，推出“1+2+3”診療模式。該院與9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一家二級醫(yī)院，組成一個大的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)療機構(gòu)有明確分工，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生作為患者健康的守門人，承擔首診負責和向上級轉(zhuǎn)診的把關(guān)任務(wù)。簽訂在大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的60歲以上患者，每年在市第一醫(yī)院可享受1000元免費體檢等多項大禮。
據(jù)不完全統(tǒng)計，僅免費體檢一項，市第一醫(yī)院每年就將減少收入上千萬元。
“希望通過大力度惠民和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，盡快扭轉(zhuǎn)目前不正常的就醫(yī)格局，還醫(yī)療市場井然秩序�！泵蠎c剛說。
為社區(qū)輸入醫(yī)療人才的同時，市一院不忘提高社區(qū)中心自身造血機能，組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)生定期到市一院專業(yè)科室學(xué)習(xí)，專家手把手幫帶社區(qū)醫(yī)生。對于優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生，市一院還為他們晉升提供“綠色通道”，醫(yī)院招聘用人首選社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)生。
省衛(wèi)計委副主任魏新剛說，目前，國內(nèi)大醫(yī)院無序發(fā)展，有些醫(yī)院病床數(shù)量已達數(shù)千張，甚至上萬張，吸走了大量的患者和醫(yī)療人才，這是造成看病難、看病貴的重要原因之一。市一院牽頭啟動的“1+2+3”醫(yī)聯(lián)體模式，標志著黑龍江省分級診療邁出了實質(zhì)性的一大步，將對“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)改目標起到極大的推動作用。
建立更緊密“醫(yī)聯(lián)體”促進分級診療
從去年1月起，為緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心少藥問題，我省規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心30%的藥品可到非基本藥物目錄中采購，但要執(zhí)行與基本藥物同樣的零差價。
“新藥政策出臺后，我們采購了部分非基本藥物，但品種有限，難與大醫(yī)院完全接軌�！币晃簧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人說。
針對社區(qū)少藥，用藥難與大醫(yī)院接軌的問題，孟慶剛介紹，今年底，市一院將取消藥品加成，所有藥品不加價賣給患者。也就是說，市一院將在全省首推藥品零差價�！按伺e將有效解決大醫(yī)院與社區(qū)中心藥物不對稱問題。”
眾所周知，藥品收入是各大醫(yī)院重要收入來源之一，取消加成便意味醫(yī)院效益下滑。對此，孟慶剛有自己的經(jīng)濟賬：“大醫(yī)院藥品加成取消，患者自然增加，從長遠看收入不會減少�！�
去年全省兩會，身為省政協(xié)委員的孟慶剛提交一份建議，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變成大醫(yī)院“門診”，建立緊密型“醫(yī)聯(lián)體”，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以擁有雙重“主管”，即上級行政主管部門和大醫(yī)院，推動大醫(yī)院逐步對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人、財、物進行統(tǒng)一管理，大醫(yī)院可根據(jù)實際情況對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行利益補償。加強“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部分工協(xié)作，使人才、設(shè)備、技術(shù)、管理等在聯(lián)合體內(nèi)部流動，實現(xiàn)疾病預(yù)防、診療、康復(fù)、護理的連續(xù)化醫(yī)療服務(wù)。
今年4月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》指出，2016年要進一步突出重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，增強改革創(chuàng)新力度，進一步推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動。
針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保報銷額度偏低的問題，孟慶剛建議，分級診療需要強有力的政策支撐，增加社區(qū)中心醫(yī)保報銷額度，降低大醫(yī)院報銷額度，可從政策上引導(dǎo)常見病多發(fā)病患者到基層就醫(yī)。
